KiKo-Konzept, das Kinder Vorsorgekonzept
KiKo Kinder-Konzept:
Kinder besser versichern!
Der Schutzengel für Ihre
(Enkel-)Kinder und (Groß-)Eltern.
Unfall
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BU-Vorsorge
Pflege
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Wenn das Leben plötzlich anders verläuft:
Echte Schadenfälle aus der Unfallversicherung und auch aus unserer Beratungspraxis

Versicherungs-Fallen und positive Erfahrungen

Unfälle passieren meist unerwartet – ein kurzer Moment der Unachtsamkeit, ein falscher Schritt – und plötzlich ist alles anders. Viele denken erst an ihre Unfallversicherung, wenn es bereits zu spät ist. Gerade dann zeigt sich, wie entscheidend eine gute Absicherung und rechtzeitige Vorsorge sein können.

In Zukunft werden wir an dieser Stelle echte Schadenfälle aus unserer Praxis vorstellen – reale Unfälle, teils aus von uns vermittelten Verträgen, teils aus Fällen, in denen wir unsere Kundinnen und Mandanten im Leistungsfall begleitet haben.
Zusätzlich werden wir Ihnen interessante Gerichtsurteile präsentieren, die verdeutlichen, wie wichtig die regelmäßige Überprüfung bestehender Unfallversicherungen ist. Besonders ältere Verträge weisen oft erhebliche Lücken und Einschränkungen im Versicherungsschutz auf.

Vertrags-Check

Ist Ihre Unfallversicherung noch zeitgemäß? Alte Verträge bergen oft neue Risiken – lassen Sie Ihre Absicherung jetzt einfach, unverbindlich und kostenlos von uns prüfen und schließen Sie mögliche Lücken, um sich besser zu schützen!

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Fazit: Sicherheit für den Ernstfall

Niemand rechnet mit einem Unfall. Aber wenn er passiert, ist es gut zu wissen, dass man nicht allein dasteht. Die Unfallversicherung ist mehr als nur eine Police – sie gibt Menschen in schwierigen Momenten finanzielle Sicherheit und hilft dabei, sich auf das Wichtigste zu konzentrieren: die eigene Genesung.

Schützen Sie sich und Ihre Liebsten – bevor es zu spät ist!

dreijähriges Kind auf dem Laufrad
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Hohe Folgekosten durch „falsche“ Unfall-Versicherung für Kinder: Was Eltern wissen sollten

dreijähriges Kind auf dem Laufrad

Eine Unfallversicherung für Kinder kann dann als „falsch“ oder „ungeeignet“ gelten, wenn der gewählte Tarif bestimmte Risiken, die für Kinder besonders typisch sind, nicht abdeckt. Das könnte eine eingeschränkte Deckung bei typischen Kinderunfällen sein, kleine oder übersehene Ausschlüsse, fehlender Langzeitschutz bei Spätfolgen, vertragliche Verpflichtungen und Mitwirkungspflichten und natürlich auch der Kostenfaktor bei ungenügendem Nutzen. Hier ein Beispiel zur Unfallversicherung der Debeka.

Frau Müller*, Mutter von zwei lebhaften Kindern, wollte wie viele Eltern sicherstellen, dass ihre Familie in Notsituationen gut abgesichert ist. Nach Beratung durch einen Debeka Versicherungsvertreter schloss sie eine private Unfallversicherung für die Familie ab. Dabei ging sie davon aus, dass ihre Kinder gegen alle Eventualitäten, insbesondere Unfälle auf dem Spielplatz oder in der Schule, bestens versichert seien. Doch als der Ernstfall eintrat, stellte sich heraus, dass sie leider eine wichtige Detailfrage übersehen hatte – mit kostspieligen Folgen.

Im Alter von drei Jahren spielte das Kind Maria* mit dem Laufrad, stürzte und ist auf ihr Gesicht und Zähne gefallen. Es mussten im Jahr 2019 drei Frontzähne entnommen werden. Nun, nach weiteren fünf Jahren bittet die Mandantin um Hilfe, ob doch nicht die Debeka etwas zahlen müsste. Hier die E-Mail der Mutter vom 07.11.2024:

Hallo Herr Heidekamp,
Maria* hatte, als sie 3 Jahre alt war, einen Unfall mit dem Laufrad. Dabei ist sie auf die Zähne gefallen. 3 Frontzähne mussten entnommen werden. Ich hatte das damals der Unfallversicherung mitgeteilt, die mir gesagt haben, dass bei Milchzähnen keine Leistungen erfolgen.

Nun ist es aber so, dass zwei der drei Zähne aufgrund des Traumas nicht von selbst herauswachsen. Die Zähne werden jetzt vom Kieferchirurgen freigelegt und dann mit Drähten versehen. Beim Kieferorthopäden wird alles verbunden. Mit dem Draht (Zahnspangen ähnlich) wird Zug auf die Zähne ausgeübt und den Zähnen beim Wachsen geholfen. Ob die Zahnwurzel heil ist, ist noch unklar. Ebenso ob das mit dem Wachsen klappt und ob die Zähne evtl. Schäden haben.

Da wir jetzt Kosten und Schäden haben, müsste die Versicherung dann nicht etwas zahlen?

Das böse Erwachen:

Milchzähne vom Versicherungsschutz ausgeschlossen

Als Frau Müller* den Schadensfall meldete, kam die schockierende Nachricht: Ihre Versicherung lehnte die Kostenübernahme ab. Der Grund: In ihrem Tarif waren Unfälle, die ausschließlich die Milchzähne von Kindern betreffen, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Diese Klausel hatte sie beim Vertragsabschluss nicht bemerkt, und ihr Versicherungsvertreter hatte darauf nicht explizit hingewiesen.

Die Folgen eines kleinen Details: Hohe Zahnarztkosten und Folgetherapien

Die Behandlung der Zahnverletzungen und die Folgeeingriffe zur Korrektur des Gebisses kosteten Frau Müller* viel Geld. Die Familie muss tief in die eigene Tasche greifen, da die Versicherung die Kosten ablehnte. Auch ihre Krankenversicherung übernimmt nicht alle Kosten. Aus ihrer Notlage wandte sie sich nun an uns. Wir konnten nur erklären, dass kein Versicherungsschutz aus unterschiedlichen Gründen (siehe weiter unten) besteht. Zudem haben wir Frau Müller darüber aufgeklärt, dass einige Unfallversicherungen ausdrücklich Leistungen für Unfälle versichert haben, wenn Milchzähne betroffen sind. Eine Absicherung, die sie sich nun rückblickend gewünscht hätte. Nicht nur die Zähne spielen eine Rolle – viel wichtiger sind die Inhalte der Vertragsbedingungen, wie Definitionen, Obliegenheiten, Mitwirkungspflichten, Ausschlüsse und die Gliedertaxe. Diese Faktoren bestimmen den Wert einer Unfallversicherung, nicht die Höhe der Prämie.

Klausel-Beispiele:

Debeka AUB 2016, Stand 01.20216 (Tarif der Mandantin)

2.9    Leistung für Frontzahnverlust
2.9.1 Voraussetzungen für die Leistung
Die versicherte Person hat bei einem Unfall ihre natürlichen Frontzähne des bleibenden Gebisses ganz oder teilweise verloren. Hierdurch wird ein Zahnersatz erforderlich.
Die Frontzähne sind die jeweils

    • zwei mittleren Schneidezähne (Zahnformel 11, 21, 31 und 41),
    • zwei seitlichen Schneidezähne (Zahnformel 12, 22, 32 und 42) und 
    • zwei Eckzähne (Zahnformel 13, 23, 33 und 43)

in Ober- und Unterkiefer.
2.9.2 Art und Höhe der Leistung
Wir leisten pauschal 250 Euro je betroffenen Zahn.

Unsere Bewertung: Absolut komplizierter Bedingungsklausel. Versicherungsnehmern sind die Zahnformeln in der Regel unbekannt und führen zu Verständnisproblemen, was überhaupt versichert ist. Zudem sind nur diese ausgewählten Zähne im bleibenden Gebiss versichert (keine Milchzähne). Sehr nachteilig ist auch die versicherte Summe von maximal 250 EUR pro Zahn.

Debeka AUB 2023, Stand 01.2023 

2.9    Leistung für Zahnverlust
2.9.1 Voraussetzungen für die Leistung
Die versicherte Person hat bei einem Unfall ihre Zähne des bleibenden Gebisses ganz oder teilweise verloren. Hierdurch wird ein Zahnersatz erforderlich.
2.9.2 Art und Höhe der Leistung
Wir leisten pauschal 250 Euro je betroffenen Zahn.

Unsere Bewertung: Auch wenn es sich hier um den aktuellen Tarif handelt, sind ebenfalls nur Zähne des bleibenden Gebisses versichert. Vorteilhaft gegenüber dem alten Bedingungswerk sind nun alle Zähne versichert. Nachteilig auch hier, es sind maximal 250 EUR pro Zahn versichert.

Unsere Klausel-Empfehlung:

10. Kosmetische Unfallfolgen
10 .1 Verbleiben aufgrund eines Unfalles Beeinträchtigungen des äußeren Erscheinungsbildes und unterzieht sich die versicherte Person nach Abschluss der Heilbehandlung einem medizinischen Eingriff zur Beseitigung dieser Folgen, so leisten wir Ersatz für nachgewiesene 
a) Arztkosten und sonstige Operationskosten,
b) notwendige Kosten für Unterbringung und Verpflegung im Krankenhaus,
c) Zahnarzt- und Zahnlaborkosten, soweit natürliche Zähne beschädigt wurden.

Unsere Bewertung: Es sind laut dieser Klausel alle natürlichen Zähne versichert, das unabhängig davon, ob es sich um Milch- oder bleibende Zähne handelt. Zahnersatz ist nicht versichert. Zudem besteht keine begrenzte oder maximierte Leistung pro Zahn, sondern versichert ist eine unbegrenzte Leistungshöhe. Es gibt aber auch Tarife, wo auch der Zahnersatz (künstliche Zähne) mitversichert ist. Jedoch haben oft diese Tarife auch andere Einschränkungen. Wichtig bei der Gesamtbewertung oder Tarif-Empfehlung sind u. a. die Voraussetzungen für die Invaliditätsleistungen.

Unfälle passieren – die richtige Absicherung hilft

Viele Eltern sind überrascht, wie viele Versicherungen Einschränkungen haben, die gerade bei Kindern relevant sein können. Neben Schäden an Milchzähnen gibt es oft auch Ausschlüsse bei geringfügigen Verletzungen oder Langzeitfolgen nach Unfällen. Eltern sollten sich daher vor dem Abschluss einer Unfallversicherung gezielt beraten lassen, um sicherzustellen, dass alle potenziellen Risiken, die für Kinder besonders typisch sind, wirklich abgedeckt sind.

Fazit: Im Detail liegt die Sicherheit

Frau Müllers* Fall ist ein Warnsignal: Gerade bei der Absicherung von Kindern kann eine kleine Klausel im Vertrag große finanzielle Folgen haben. Für Eltern ist es ratsam, genau zu prüfen, ob die Unfallversicherung alle typischen Risiken abdeckt – in diesem Fall insbesondere Verletzungen an Milchzähnen, die bei Kleinkindern häufig vorkommen. Eine umfassende Beratung und das Lesen des Kleingedruckten sind der Schlüssel, um böse Überraschungen zu vermeiden und die Familie in allen Lebenslagen optimal abzusichern.

Der Vertrag wurde grundsätzlich solide gestaltet, mit einer Grundinvaliditätssumme von 180.000 EUR, einer Progression von 225 % und einer monatlichen Unfallrente von 1.800 EUR. Dennoch fehlen in der Police wichtige Zusatzleistungen. Der erweiterte Versicherungsschutz der Debeka, das optionale „Leistungspaket Unfallschutzversicherung,“ wurde nicht eingeschlossen, und die Vertragsbedingungen weisen teils erhebliche Einschränkungen sowie fehlende Leistungen auf, die bei anderen Anbietern standardmäßig enthalten sind. Insgesamt zeigt sich, dass der gewählte Tarif Comfort Plus im Vergleich zu marktüblichen Alternativen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses nicht empfehlenswert war. Trotz hoher Versicherungssummen und einer günstigen Prämie bleibt die Frage: Was nützen hohe Deckungssummen, wenn in vielen Fällen keine Leistung erfolgt? Die niedrige Prämie allein kann eine umfassende Absicherung nicht ersetzen. Aktuelle Tarife sollten ebenfalls vor Vertragsschluss genau geprüft werden.

Der Fall verdeutlicht, dass die Wahrscheinlichkeit, passende Leistungen zu erhalten, erheblich höher gewesen wäre, wenn der Vertragsabschluss über einen Versicherungsmakler erfolgt wäre. Ein Makler arbeitet unabhängiger und kann aus den Angeboten vieler Gesellschaften die optimale Lösung für den Kunden auswählen. Ein Versicherungsvertreter hingegen ist an eine einzelne Gesellschaft gebunden und kann nur deren Produkte anbieten, was die Auswahl und Beratung einschränkt, da ihm der direkte Vergleich zu anderen Tarifen fehlt. Auch ein Mehrfachvertreter (auch als Agent oder Agentur bezeichnet) bietet keine unabhängige Beratung, da er rechtlich die Interessen der Versicherer vertritt. Zudem unterscheidet sich die Haftung: Ein Makler haftet persönlich für seine Beratung, während bei Vertretern die Haftung in der Regel durch den Versicherer übernommen wird. Dies führt oft dazu, dass Vertreter weniger fachliche Tiefe und Transparenz in der Beratung bieten als Makler.

Dennoch lässt sich aus neutraler Sicht annehmen, dass die private Unfallversicherung von Frau Müller* als „ungeeignet, unpassend“ oder „falsch“ abgeschlossen wurde. Weitere einfache Gründe dafür erfahren Sie folgend:

*Name geändert

Begründungen, warum die Mutter kein Geld von der Versicherung erwarten kann:

  1. Der Versicherer hat entsprechend den Vertragsbedingungen geantwortet, dass Milchzähne nicht versichert sind. Daraus ergibt sich keine Leistung.

  2. Die Leistung pro Zahn ist so gering, dass sich auch ein Streiten vor Gericht nicht lohnen würde, da pro Zahn maximal 250 EUR versichert sind.

  3. Unabhängig davon, könnte eine Leistungsanerkennung dennoch bestehen, wenn eine Invaliditätsfeststellung unabhängig kosmetischer Leistungen bestände. Hier hätte der VN beweisen müssen, dass dauerhaft (mehr als drei Jahre) eine entsprechende Einschränkung besteht, die zu einer Invaliditätsfeststellung führt.  

  4. Die Invaliditätsanmeldung und Feststellung müssen innerhalb einer Frist erfolgen. Im Tarif der Debeka (AUB 2016) ist folgende Klausel enthalten:

    2.1.1.2 Eintritt und ärztliche Feststellung der Invalidität
    Die Invalidität ist innerhalb von 24 Monaten nach dem Unfall
    • eingetreten und
    • von einem Arzt schriftlich festgestellt worden.
    Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung.

    2.1.1.3 Geltendmachung der Invalidität
    Sie müssen die Invalidität innerhalb von 24 Monaten nach dem Unfall bei uns geltend machen. Geltend machen heißt: Sie teilen uns mit, dass Sie von einer Invalidität ausgehen.
    Versäumen Sie diese Frist, ist der Anspruch auf Invaliditätsleistung ausgeschlossen. Nur in besonderen Ausnahmefällen lässt es sich entschuldigen, wenn Sie die Frist versäumt haben. [...]

  5. Mit der E-Mail vom 07.11.2024 an uns, war die First bereits seit Jahren abgelaufen. Eine wesentlich bessere Klausel die wir empfehlen lautet wie folgt:

    2. Eintritt und ärztliche Feststellung der Invalidität
    Die Invalidität muss
    - innerhalb von 2 Jahren nach dem Unfall eingetreten und
    - innerhalb von 3 Jahren nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt sein.
    Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung.

    3. Geltendmachung der Invalidität
    Sie müssen die Invaliditätsleistung innerhalb von 3 Jahren nach dem Unfall bei uns geltend machen. Geltend machen heißt:
    Sie teilen uns mit, dass Sie von einer Invalidität ausgehen.
    Versäumen Sie diese Frist, ist der Anspruch auf Invaliditätsleistung ausgeschlossen.
    Nur in besonderen Ausnahmefällen lässt es sich entschuldigen, wenn Sie die Frist versäumt haben. [...]

  6. Unklar bleibt, ob ein Haftungsanspruch gegen den Versicherer aufgrund irreführender Werbung oder Darstellung bestehen könnte. In der Police heißt es beispielsweise:

    "Beitragsfrei mitversichert sind:
      [...]
      Leistung für Zahnverlust (250 Euro pro Zahn)"

    Aus der Police ist nicht eindeutig ersichtlich, ob sich diese Leistung ausschließlich auf Schneidezähne oder das bleibende Gebiss bezieht. Um dies zu klären, wäre eine Prüfung älterer Prospekte und Angebotsunterlagen notwendig, um festzustellen, wie die Leistungen damals beschrieben wurden (Prospekthaftung). Auch die Beratung, Vermittlung und Dokumentation könnten für einen Leistungsanspruch relevant sein, sofern nachweisbare Pflichtverletzungen vorliegen. Sollte dem Versicherungsnehmer das Lesen der Allgemeinen Unfallbedingungen (AUB) aufgrund der Prospekte und Beschreibungen in der Police nicht mehr zwingend sein, könnte der Fokus auf die Haftung durch Prospekte und Vermittler gelegt werden. Hierbei wäre jedoch ebenfalls zu prüfen, ob der Anspruch möglicherweise bereits verjährt ist.

Kind auf dem Fussboden aufgrund einer Ohnmacht.
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Debeka, Ohnmacht (Synkope) als Ausschlussgrund und OLG Saarbrücken bestätigt Risikoausschluss bei Bewusstseinsstörungen

Kind auf dem Fussboden aufgrund einer Ohnmacht.

Eine Leserin hat uns folgenden Anfrage gestellt:

Synkopen und ihre Folgen: Herausforderung für Ärzte und Streitpunkt in der Unfallversicherung

Im Jahr 2001 berichtete das Ärzteblatt, dass etwa 20 Prozent der Bevölkerung (also jeder fünfte Mensch) mindestens einmal im Leben einen kurzzeitigen Ohnmachtsanfall, auch Synkope genannt, erleben. Besonders problematisch sind Synkopen, die unregelmäßig wiederkehren, insbesondere wenn sie durch Herzrhythmusstörungen verursacht werden. Die Abklärung solcher rezidivierender Synkopen gestaltet sich oft als schwierig. Trotz aufwendiger diagnostischer Untersuchungen bleibt die Ursache bei rund 40 Prozent der Fälle unklar.

Die Diagnosestellung einer Synkope ist für Ärztinnen und Ärzte eine besondere Herausforderung, da nach einer plötzlichen Ohnmacht häufig weder das EKG noch die Blutwerte Auffälligkeiten zeigen. Die Ursachen können sowohl kreislaufbedingt als auch kardialer Natur sein – etwa durch einen Blutdruckabfall oder einen Sekunden andauernden Herzstillstand. Besonders kritisch wird es, wenn eine Ohnmacht in einen Herzstillstand übergeht, da dies lebensbedrohlich ist. Wenn nun durch eine Ohnmacht (Synkope) die  versicherte Person stürzt, einen Unfall erleidet, sind potenzielle Streitpunkte in solchen Fällen daher entsprechend groß, wenn es um die Anerkennung von Leistungen aus der privaten Unfallversicherung geht.

Besonders problematisch ist es, wenn die Versicherungsbedingungen zwar einige Formen von Bewusstseinsstörungen abdecken, jedoch eine der häufigsten – die Ohnmacht – explizit ausschließen. In den Bedingungen der Debeka findet sich dazu folgender Klauseltext:

Debeka-AUB (Tarifstand 07.2023)

5       Was ist nicht versichert?
5.1    Ausgeschlossene Unfälle
          Kein Versicherungsschutz besteht für folgende Unfälle:
5.1.1 Unfälle der versicherten Person durch Bewusstseinsstörun­gen sowie durch Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder an­dere Krampfanfälle, die den ganzen Körper der versicherten Person ergreifen.

Ausnahme:
Die Bewusstseinsstörung oder der Anfall wurde durch
[...]

  • Herz-Kreislauf-Störungen verursacht, sofern diese nicht zu einer Ohnmacht (Synkope) geführt haben.
  • Schwindel verursacht, sofern dieser nicht zu einer Ohn­macht (Synkope) geführt hat.

Wenn der Versicherte infolge von Schwindel oder einer Herz-Kreislauf-Störung eine Ohnmacht erleidet, die dann zu einem Unfall führt, besteht kein Versicherungsschutz. Da die Ohnmacht jedoch eine bedeutende Unfallursache darstellt, ist diese Ausnahmeregelung oft umstritten. Der Versicherte muss nachweisen und beweisen, dass der Unfall beispielsweise durch den Schwindel und nicht durch die nachfolgende Ohnmacht verursacht wurde. Dies birgt ein hohes Konfliktpotenzial, da Betroffene häufig nicht genau rekonstruieren können, was zuerst passiert ist.

Zudem wird ein Versicherer bei ärztlich bestätigter Ohnmacht in der Regel zunächst eine Leistung ablehnen. Die Streitigkeiten betreffen oft beträchtliche Beträge, da es bei solchen Fällen nicht selten um Summen im fünf- oder sechsstelligen Bereich sowie um Unfallrenten für durch den Unfall verursachte Invalidität geht.

Fehlerhafte Beratung durch Vertreter: Unterschiede zwischen Makler und Versicherungs-Vertreter im Haftungsfall

In diesem Fall hat der Vermittler bzw. Vertreter der Debeka Versicherung offenbar eine fehlerhafte Beratung durchgeführt. Es sollte geprüft werden, ob in der Beratungsdokumentation ein entsprechender Gesprächsvermerk oder eine konkrete Zusage festgehalten wurde. Liegt eine solche Dokumentation nicht vor, wird es nach einem Unfall schwierig, nachzuweisen, dass die Zusicherung tatsächlich gegeben wurde. Andererseits hat auch der Vermittler bei fehlender Dokumentation ein Beweisproblem. Hat der Vermittler eine Dokumentation ohne den Hinweis der Mitversicherung erstellt, gibt es kaum eine Chance Leistungen zu erhalten.

Hier zeigt sich auch ein wesentlicher Unterschied zwischen einem Vertreter und einem Makler: Sollte nachweisbar sein, dass der Vertreter zugesichert hat, dass alle Geistes- und Bewusstseinsstörungen versichert sind, könnte die Debeka für die Falschinformation haftbar gemacht werden. Der Vertreter ist der lange Arm des Versicherers und ist „Aug und Ohr“. Dabei sind insbesondere die gesetzlichen Regelungen nach § 6 VVG, § 61 VVG und § 1a VVG relevant.

Bei einem Makler ist die Situation anders gelagert, da er selbst für seine Beratung haftet, ist er in der Regel vorsichtiger bei entsprechenden Aussagen und bei der Auswahl eines Versicherers oder Tarifes. Dies bietet dem Kunden oft eine höhere Sicherheit in der Beratung.

Meine Empfehlung:

Vermeiden Sie Unfallversicherungsbedingungen, die je nach Unfallursache ein hohes Konfliktpotenzial bergen. Stattdessen sollten Sie Alternativen in Betracht ziehen, die keine derartigen Ausschlüsse vorsehen und gleichzeitig erweiterte Leistungen zu vergleichbaren Prämien anbieten. Das es diese Tarifalternativen gibt, ist ein Ergebnis aus unserer eigenen Analyse.

Wie hoch das Streitpotential sein kann, zeigt folgendes Urteil:

Das Urteil des OLG Saarbrücken vom 30.09.2022 (Az. 5 U 107/21) behandelt einen Streit zwischen einem Kläger und seiner privaten Unfallversicherung. Der Kläger verlangte Leistungen aufgrund eines Unfalls, der seiner Darstellung nach ohne eine vorherige Bewusstseinsstörung (Synkope) erfolgt sei. Die Versicherung berief sich auf den vertraglichen Risikoausschluss, wonach Unfälle, die durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen verursacht werden, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind.

Sachverhalt:

Der Kläger stürzte in seinem Haus und zog sich eine Knieverletzung zu. Laut ärztlichen Berichten war der Sturz Folge einer Synkope, was zu einer Bewusstlosigkeit und einem anschließenden Aufprall auf einen Glastisch führte. Der Kläger bestritt diese Darstellung und behauptete, er sei beim Aufstehen von der Couch lediglich gestolpert. In der Folgezeit erlitt der Kläger erhebliche gesundheitliche Komplikationen, darunter eine Lungenembolie und eine Sepsis.

Die Versicherung lehnte ihre Eintrittspflicht mit Verweis auf den Risikoausschluss ab. Der Kläger erhob Klage auf Feststellung der Leistungspflicht, die sowohl in erster Instanz als auch in der Berufung erfolglos blieb.

Entscheidung:

Das OLG bestätigte die Entscheidung des Landgerichts und wies die Berufung zurück. Es stützte sich dabei auf folgende wesentliche Punkte:

Ärztliche Berichte und Beweise: Zahlreiche ärztliche Unterlagen, darunter Anamnesen und Berichte aus der Klinik, wiesen übereinstimmend darauf hin, dass der Sturz durch eine Synkope verursacht wurde. Aussagen der behandelnden Ärzte bestätigten, dass die Synkope anamnestisch vom Kläger selbst angegeben wurde.

Gutachten und medizinische Bewertung: Ein medizinischer Sachverständiger bewertete den Ablauf als schlüssig und erklärte die Synkope als plausiblere Ursache des Unfalls. Die alternative Darstellung des Klägers wurde aufgrund fehlender Belege und medizinischer Unstimmigkeiten als wenig glaubhaft angesehen.

Vertraglicher Risikoausschluss: Der Ausschluss in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) für Unfälle durch Bewusstseinsstörungen wurde als erfüllt angesehen. Auch kurzzeitige Kreislaufreaktionen oder Ohnmachten, die mitursächlich für einen Unfall sind, fallen unter diesen Ausschluss.

Unglaubwürdigkeit der Darstellung des Klägers: Das Gericht stellte fest, dass die Schilderung des Klägers nicht mit den vorliegenden medizinischen Erkenntnissen und der Schwere der Verletzungen übereinstimmte. Insbesondere war nicht nachvollziehbar, warum der Kläger trotz einer lediglich oberflächlichen Knieverletzung mehrere Tage bewegungsunfähig blieb.

Fazit:

Das Gericht kam zu dem Schluss, dass der Unfall eindeutig durch eine Synkope ausgelöst wurde und somit unter den vertraglichen Risikoausschluss fiel. Der Kläger konnte weder die Unfallschilderung noch die kausale Unabhängigkeit des Sturzes von der Bewusstseinsstörung überzeugend darlegen. Daher wurde die Klage abgewiesen, und die Versicherung war nicht leistungspflichtig.

Dieses Urteil unterstreicht die hohen Anforderungen an die Beweispflicht des Versicherten bei Streitigkeiten über Leistungsausschlüsse sowie die entscheidende Rolle der medizinischen Beweisführung in solchen Fällen. Daher ist es ratsam, Tarife zu meiden, die entsprechende Ausschlusstatbestände enthalten.

Eine Unfallversicherung bietet nur dann eine zuverlässige Absicherung, wenn sie umfassend und transparent gestaltet ist. Hohe Versicherungssummen und niedrige Prämien nützen wenig, wenn der Versicherer aufgrund unklarer Definitionen, umfangreicher Ausschlüsse oder strenger Obliegenheits- und Mitwirkungspflichten die Leistung verweigert. Da Unfälle sehr unterschiedlich sein können, ist eine Begrenzung des Versicherungsschutzes oft nachteilig – es sei denn, man hat einen außergewöhnlich schweren Unfall erlitten oder eine sehr gute Unfallversicherung.

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